Fijn dat je je beschikbaarheid wilt opgeven tijdens de Kerstvakantie. Je kan dit formulier invullen tot en met dinsdag 14 december. In geval van een mogelijke plaatsing nemen wij contact met je op.Voor- en achternaam* Voornaam Tussenvoegsel Achternaam Tussenvoegsel = van, van de, van der, de, etc. Achternaam = de achternaam waarmee je bij onze organisatie geregistreerd bent. Dus de naam die wij gebruiken als wij post naar je toesturen. Adres* Straat + huisnummer Postcode Woonplaats AfghanistanAland-eilandenAlbaniëAlgerijeAmerikaans SamoaAmerikaanse MaagdeneilandenAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua en BarbudaArgentiniëArmeniëArubaAustraliëAzerbeidzjanBahama'sBahreinBangladeshBarbadosBelgiëBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBonaire, Sint Eustatius en SabaBosnië en HerzegovinaBotswanaBouvet eilandBraziliëBrits-Indisch oceaan gebiedBritse MaagdeneilandenBrunei DarussalamBulgarijeBurkina FasoBurundiCambodjaCanadaCentraal-Afrikaanse RepubliekChiliChinaCocoseilandenColombiaComorenCongo, Democratische RepubliekCongo, RepubliekCook eilandenCosta RicaCubaCuraçaoCyprusDenemarkenDjiboutiDominicaDominicaanse RepubliekDuitslandEcuadorEgypteEl SalvadorEquatoriaal-GuineaEritreaEstlandEthiopiëFaeröerFalkland eilandenFijiFilipijnenFinlandFrankrijkFrans GuyanaFrans-PolynesiëFranse zuidelijke gebiedenGabonGambiaGeorgiëGhanaGibraltarGrenadaGriekenlandGroenlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineeGuinee-BissauGuyanaHaïtiHeard en McDonaldeilandenHondurasHong KongHongarijeIJslandIerlandIndiaIndonesiëIrakIranIsraëlItaliëIvoorkustJamaicaJapanJerseyJordaniëKaaimaneilandenKaapverdiëKameroenKazachstanKeniaKersteilandKirgiziëKiribatiKleine eilanden van de Verenigde StatenKoeweitKroatiëLao Democratische VolksrepubliekLesothoLetlandLibanonLiberiaLibiëLiechtensteinLitouwenLuxemburgMacauMacedoniëMadagaskarMalawiMaldivenMaleisiëMaliMaltaManMarokkoMarshalleilandenMartiniqueMauritaniëMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldaviëMonacoMongoliëMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarNamibiëNauruNederlandNepalNicaraguaNieuw-CaledoniëNieuw-ZeelandNigerNigeriaNiueNoord-KoreaNoordelijke MarianenNoorwegenNorfolk eilandOegandaOekraïneOezbekistanOmanOostenrijkPakistanPalauPalestina, StaatPanamaPapoea-Nieuw-GuineaParaguayPeruPitcairnPolenPortugalPuerto RicoQatarRoemeniëRuslandRwandaRéunionSaint BarthélemySaint Kitts en NevisSaint LuciaSaint Pierre en MiquelonSaint Vincent en de GrenadinesSalomonseilandenSamoaSan MarinoSao Tomé en PrincipeSaoedi-ArabiëSenegalServiëSeychellenSierra LeoneSingaporeSint HelenaSint MaartenSint MaartenSloveniëSlowakijeSoedanSomaliëSpanjeSri LankaSurinameSvalbard en Jan Mayen eilandenSwazilandSyriëTadzjikistanTaiwanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad en TobagoTsjaadTsjechiëTunesiëTurkijeTurkmenistanTurks- en CaicoseilandenTuvaluUruguayVanuatuVaticaanstadVenezuelaVerenigd KoninkrijkVerenigde Arabische EmiratenVerenigde StatenVietnamWallis en FutunaWestelijke SaharaWit-RuslandYemenZambiaZimbabweZuid SoedanZuid-AfrikaZuid-GeogiëZuid-KoreaZwedenZwitserland Land E-mailadres* E-mailadres invoeren E-mailadres bevestigen Telefoonnummer (bij voorkeur mobiel)*Naam van jullie pleegzorgbegeleider* Overlegd met pleegzorgbegeleider op datum:* DD slash MM slash JJJJ Een van de basisvoorwaarden is dat overleg gehad hebt over je beschikbaarheid met je pleegzorgbegeleider. Welke week/weken ben je beschikbaar?* Week 52 van de Kerstvakantie (27 december t/m 2 januari) Week 1 van de Kerstvakantie ( 3 januari t/m 9 januari) Anders... Anders => Ik ben/wij zijn beschikbaar vanaf …. Voor welke leeftijdscategorie(ën) ben je beschikbaar?* 0 t/m 4 jaar 5 t/m 10 jaar 10 t/m 15 jaar 16 t/m 18 jaar Anders... Meerdere antwoorden mogelijkAnders => vul hier de leeftijdscategorie in waarvoor je beschikbaar bent* bijv. van 9 t/m 16 jaar. Heb je momenteel een plaatsing?* Ja Nee Naam en leeftijd van je pleegkind(eren)Naam kindLeeftijd kind Druk op de + om een kind toe te voegen.
